文/子非鱼 肿瘤执业医师，凤凰网《肿瘤情报局》特约专家1. 12月初，70万一针天价药诺西那生纳、百万一针的法布雷用药进入2021年度国家医保目录，而之前屡传进入谈判初审的十多款“天价药”，仍未能进入医保最终目录，这意味着国内病人如有救治需要，仍需接受药物的价格。
2. 罕见药物往往有着罕见天价，这是由于这些药物一方面可以帮助患者取得惊人的疗效，另一方面这些产品包含了诸多高科技元素，研发和生产成本高昂。此外，还有不少受众窄、商业无法收回研发和生产成本、而又缺乏竞争的天价“黑科技”新药。
3. 目前引进国内的抗癌药中的天价药品共有近50多种，其中如格列卫等传统天价药已纳入了医保。目前这几款惹人注目的药品屡次没有进入、并且以后也可能很难进入医保目录，是因为药品要接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判等才能最终进入国家医保药品目录。
4. 目前来看，破解抗癌药天价这个世界性难题，只有两条路：鼓励市场充分竞争，从而研发更多类似的产品；多种渠道的医疗保险齐头并进，切实降低患者自付的药品花费。一味谴责制定药品价格的企业，事实上南辕北辙，于事无补。
70万一针天价药诺西那生纳、百万一针的法布雷用药最后时刻谈判成功，进入医保目录。这十款天价抗癌药为何仍未能进入医保？12月3日，2021年国家医保药品目录调整结果发布，其中备受关注的罕见病诺西那生钠注射液、武田一款年费用百万元级别的罕见病用药阿加糖酶α注射用浓溶液等七种罕见病天价药物，通过谈判成功进入新的医保目录中。
至此，备受瞩目的2021国家医保药品目录调整结束。
据国家医保局公布的相关信息，国内此前已有40多种罕见病用药纳入医保。但价值超过百万与70万的药品还从来没有纳入过医保，这次两款高净值药物最后时刻医保谈判成功，对于未来超过百万以及五十万以上高净值药物，进入医保目录，有着重要借鉴意义。
而之前屡传进入谈判初审名单的120万元的抗癌药CAR-T、跨国药企百时美施贵宝的PD-1抗癌药“O药”等十款天价药物，未能出现在2021年度国家医保最终目录上。
这也意味着，国内的罕见病人以及部分癌症患者，如果需要得到这种特效药物的救治，仍需接受它的价格。
罕见药物为何有着罕见天价？极少的患者意味着极高的价格？天价药背后的是与非曾因“国内70万元一针，国外280元一针”而引发争议的诺西那生钠注射液，除了让人们震惊于它的天价外，还被普及了一种神秘的罕见病脊髓性肌萎缩症(SMA)。而120万一针的CAR-T疗法阿基仑赛注射液，则让人们知道了它仅仅是用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者。这种由其超高的价格引发的社会新闻，除了普及这种药物与疾病之外，还让人们生发了治不起病的感叹。靶向CD19的CAR-T，是一种融合了基因治疗、细胞治疗和免疫治疗最新技术的抗癌产品，可以用于治疗多种难治性的B细胞来源的血液系统肿瘤，具有不俗的疗效——原本已经距离死神只有一步之遥、冒险第一个“吃螃蟹”尝试接受该新产品治疗的急性淋巴细胞白血病患儿，Emily Whitehead，如今已经无病生存接近10年。正是由于一部分难治患者可以取得如此惊人的持久疗效，带给广大血液肿瘤患者莫大的希望，以及该产品本身所包含的诸多高科技元素（意味着研发和生产成本高昂）；CAR-T，在国内和国外，都是惊人的高价：欧美是47.5万美元（折合人民币300万人民币）、国内是120万人民币。▎湖南一个婴儿患上了脊髓性肌萎缩症疾病，急需特效药“诺西那生钠”注射液（nusinersen）救命。但因这款药物70万元的天价，而向社会求助而引发关注不过，CAR-T并不是目前已经上市的最贵的抗癌药。事实上，还有不少受众窄（定价过低、商业无法收回研发和生产成本）而又缺乏竞争的天价“黑科技”新药。比如近年来不断涌现的针对低频癌基因突变所研发的特效靶向药，一般价格都极端昂贵。举一个具体的例子，NTRK突变在肺癌等常见实体瘤中阳性率不足1%，针对NTRK突变所研发的高选择性靶向药拉罗替尼，有效率高达80%，临床获益率超过90%，其中包括15%左右的患者可以实现肿瘤完全消失——但是，这样一款神药，由于受众实在太窄，上千个病人里才有一两个病人适合服用，药企为了研发这款药品前期的投入却超过上亿甚至上十亿美金；因此，最终该药品在欧美上市后的定价是每月32800美元，如果有效，需要持续服药，算下来一年的花费超过250万人民币。无独有偶，靶向RET突变（普拉替尼，月均费用6万人民币左右）、KRAS突变（索托拉西布，月均费用15万人民币左右）、ALK突变（劳拉替尼，月均费用10万人民币左右）、MET突变（沃利替尼，月均费用3万人民币左右）等低频突变的靶向药，一年的售价均在几十万到上百万人民币。目前引进国内的抗癌药中的天价药品共有近40多种，其中如格列卫等传统的天价药，已进入了医保。但目前这几款惹人注目的药品也是经屡次谈判，都因价格问题而没有谈拢。
2020年8月，曾因“国内70万元一针，国外280元一针”而引发争议的渤健公司的罕见病脊髓性肌萎缩症(SMA)治疗药物诺西那生钠注射液，在今年11月的医保谈判中，再次遭遇挫折。诺西那生钠注射液于2019年2月获批，因为不符合参加2019年国家医保谈判的条件，因此并未参加2019年国家医保谈判。2020年医保谈判中，根据当时的工作方案，诺西那生钠注射液符合谈判标准，但未过综合评审，最终无缘正式谈判。目前该药在澳大利亚等国家已进入医保，而网上盛传的在国外280一针，即发生在澳大利亚。据了解，这次诺西那生钠医保谈判成功，主要原因在于罗氏的神经创新药物利司扑兰口服溶液“入局”带来压力。作为全球首个SMA口服药品，该药品适应症更广，价格也低于诺西那生钠。2021年6月16日该药进入国内，利司扑兰60mg/瓶零售价定在6.38万元，加上赠药，年费用65万元。这也对诺西那生钠形成了有力竞争，其年费用从100多万元降到了55万元。罗氏本次也进入了医保谈判初审。据业内人士预估，诺西那生钠价格可能在30万以下。今年6月，复星凯特研制的阿基仑赛注射液药物（奕凯达)获上市批件，成为我国首个批准上市的CAR-T细胞治疗类产品。尽管它治疗优势显著，但奕凯达120万元/袋的价格仍然让多数普通人望而却步。自今年7月被纳入通过国家医保局初步形式审查的名单，这款天价抗癌药最终会否被纳入医保、降价幅度多少，便始终是大众讨论的焦点。据国家医保局介绍，价格较为昂贵的药品通过了初步形式审查，仅表示经初步审核该药品符合申报条件，获得了进入下一个调整环节的资格。药品最终能否进入国家医保药品目录，还要接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判。但显然，复星这款药物的价格很难降下来。令人望而却步的有2019年开始参与角逐的默沙东帕博利珠单抗注射液（K药）及百时美施贵宝的纳武利尤单抗注射液（O药）再次通过初审。默沙东的K药年用药如果没有赠药方案，将近60多万。O药也至少在50多万左右。2019年，信达生物、君实生物、默沙东、施贵宝四家药企角逐PD-1医保谈判，信达生物的信迪利单抗以64%的降幅成为首个纳入国家医保目录的PD-1产品，PD-1正式步入10万/年时代。而O药与K药虽然价格高昂，但在中国市场上仍然收益颇丰。2021年，默沙东的两款Keytruda和Gardasil9（HPV疫苗），在中国市场收入近35亿。K药O药，虽未进入医保，但其收益仍是国内进行医保PD1的总和的数倍。其进入医保的动力并不太大。此外，也有不少罕见病“高值用药”进入了初审名单，如治疗A型血友病的艾美赛珠单抗注射液、针对12岁及以上遗传性血管性水肿（HAE）患者的拉那利尤单抗注射液。这款据称年花费至少120万元的天价药，最终未能获批。目前看来，只有两条路：鼓励市场充分竞争，从而研发更多类似的产品；多种渠道的医疗保险齐头并进，切实降低患者自付的药品花费。PD-1抑制剂（包括PD-1抗体、PD-L1抗体），曾经何时也是耀眼的天价抗癌“神药”：2014年9月，欧美国家率先批准PD-1抗体上市的时候，定价也是十分昂贵，月均花费大约在8-10万人民币左右；2018年底进入中国市场之初，月均定价大约在4-5万元左右。不过，随着国内药企不断研发和生产出一款又一款PD-1抑制剂，截止目前，已经有超过10种PD-1抑制剂在中国市场上市，互相之间激烈竞争，价格自然逐步下降——截至目前，国产的PD-1抑制剂，通过主动降价、纳入医疗保险、提供慈善赠药等方式，已经把患者需要支付的月均费用降低到了三四千元左右，年均费用从欧美国家的上百万人民币，降低到了目前的四五万人民币——PD-1抑制剂在国内外的发展历史，充分展现了第一种模式的可行性：通过充分而“残酷”的市场竞争，让更多疗效可靠、不良反应可耐受的药品“同台竞技”，从而切实地降低价格，造福更广大的肿瘤病友。事实上，最近5-10年，国内生物制药企业蓬勃发展，国外有的，国内基本都在你追我赶地进行模仿和改良；比如，本文开头提到的靶向CD19的CAR-T，目前国内已经有几十家大大小小的药企正在努力研发中，在可以预见的几年内，或许就能利用同样的方式，将价格大幅度拉低，从而实现“旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家”。
当然，除了鼓励充分的市场竞争，让更多相似的产品同台竞技，从而拉低药品价格，还有一种解决方案就是开放和支持多种渠道的医疗保险。另一个造成天价抗癌药的重要原因之一，就是适合该药品的病人太少，药企为了每年只有几百上千个病人的小众靶点研发新药，投入甚巨而每年潜在的“客户”却甚少，因此只能定价高昂，否则经济上难以为继。那么这种出现频率很低、一旦发生却后果严重的事件，通过商业保险、慈善救助等方式来解决，或许是除了政府举办的基本医疗保险之外的另一条道路。近几年来，各种类型的商业保险迅猛发展；北京、上海、江苏等地政府也推出了“京惠保”、“沪惠保”、“苏惠保”等“普惠型”的补充保险，由于可以覆盖较多国家医保目录之外的特殊药品、昂贵药品，从而受到了民众的欢迎——以治疗肺癌、尿路上皮癌、胆管癌的PD-L1抗体度伐利尤单抗为例，未参保的市民年均费用在15-20万左右（该药品未进入国家医保目录，全自费，不同病友身高、体重不同，从而年均花费有差异）；购买“沪惠保”的市民，花费最高可以降低70%，月均自付药费可以降低到四五千元左右。大力发展生物医药产业，鼓励多种途径的医疗保险，或许是破解天价抗癌药的可行手段；反之，一味谴责制定药品价格的企业，事实上南辕北辙，于事无补。保护知识产权、支持药企获得合理合法的利润，从而鼓励更多高效、低毒的抗癌药品被研发出来，才是攻克肿瘤、维护健康的人间正道。